Modulo Iscrizione

Corso ECM

'Danni Perinatali e Trattamento Neuropsicologico:

presentazione di un caso clinico'

Desidero Iscirvermi al Corso. 

Informazioni personali di chi si iscrive al Corso:

	DATI PERSONALI
Nome e Cognome
Età
Sesso	Maschile Femminile
Codice Fiscale o P. IVA
Qualifica
Titolo di Studio
E-mail
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I Dati necessari per la fatturazione dell'Iscrizione sono i seguenti:

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Intestazione fattura.se diversa dal richiedente
CF o P.IVA se diversa dal richiedente

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Città
Provincia
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	DATI QUOTA DI PARTECIPAZIONE
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